運動器疾患における慢性疼痛予防の最前線｜TKAとCPSPを中心に

TKA（人工膝関節置換術）は、変形性膝関節症に対する代表的な手術です。 多くの患者さんは術後に痛みの改善を期待しますが、一定数の方が CPSP（Chronic Post-Surgical Pain：慢性術後痛） を呈します。

本記事では、 「なぜCPSPが起こるのか」 「どのようにリハビリで対応するのか」 を、臨床経験と一次情報に基づいて整理します。

※本記事の内容は、IASP（国際疼痛学会）のCPSP定義、 および TKA 術後リハビリに関するレビュー論文（Wylde et al., 2018 など）を参考にしています。

CPSPとは？

IASP（国際疼痛学会）はCPSPを以下のように定義しています：

• 手術後3か月以上持続する痛み
• 手術前の痛みとは異なる性質を持つ
• 他の原因（感染・再手術が必要な問題など）では説明できない

TKA後のCPSPは 約16〜20％ に生じると報告されています（Wylde et al., 2018）。

なぜTKA後にCPSPが起こるのか？

CPSPの発生には複数の要因が関与するとされています。

① 中枢性感作
術後の痛み刺激が続くことで、 痛みに対する感受性が高まる状態。

② 末梢の炎症
関節周囲の炎症が長引くことで痛みが持続しやすくなる。

③ 心理社会的要因
不安・恐怖回避思考・睡眠の質などが痛みの持続に影響することが知られています。

④ 術前の痛みの強さ
術前に痛みが強いほど、術後のCPSPリスクが高いと報告されています。

中枢性感作とは？

定義：中枢神経系（脊髄・脳）が過敏化し、痛みの閾値が低下する現象です。

特徴

• 通常の刺激が痛みとして知覚される（アロディニア）。
• 痛みが過剰に強く感じられる（痛覚過敏）。
• 感覚・情動・認知の統合領域（島皮質・前帯状皮質・扁桃体など）の可塑性変化が関与。

臨床的には「痛みの説明がつかない」「画像所見と一致しない痛み」などが中枢性感作のサインといえるでしょう。

スクリーニング

CSI（Central Sensitization Inventory）：中枢性感作のスクリーニングに有効。9項目版（CSI-9）も簡便で実用的です。

Aδ線維とC線維の違い

線維	経路	特徴	関与する側面
Aδ線維	外側脊髄視床路	高速・ 鋭い痛み	感覚的側面
C線維	内側脊髄視床路	遅延・ 鈍い痛み	情動・認知的側面

リハビリで押さえるべきポイント

ここでは、臨床でよく用いられるアプローチを 「一般的に推奨される方法」 としてまとめています。

① 過度な痛みを避けつつ、段階的に可動域を改善する
急激な負荷は痛みを悪化させる可能性があるため、 段階的な負荷調整 が重要とされています。

② 中枢性感作を考慮した運動療法
痛みの強さだけでなく、 痛みのパターン・増悪因子・心理的要因 を含めて評価することが推奨されます。

③ 歩行・荷重の再学習
TKA前の痛み行動が残っている場合、 歩行パターンの改善が痛み軽減につながることがあります。

④ 患者教育
・痛みのメカニズム
・回復の見通し
・過度な不安の軽減
これらを丁寧に説明することが、 CPSP予防に役立つとされています。

一次〜三次予防の整理

予防段階	目的	介入例
一次予防	疼痛の発症を防ぐ	健康教育、運動習慣の形成
二次予防	早期発見・悪化防止	術前評価、心理的介入、PSE
三次予防	慢性化・機能障害の防止	感覚運動再教育、社会参加支援

CPSPが疑われる場合のチェックポイント

以下は一般的に確認される項目です：

• 術後3か月以上痛みが続いている
• 感覚過敏（触れるだけで痛いなど）
• 夜間痛が強い
• 不安・恐怖回避行動が強い
• 感染や機械的トラブルが除外されている

これらが複数当てはまる場合、 CPSPの可能性が示唆されます。

まとめ

TKA後のCPSPは珍しいものではなく、 術後リハビリの中で早期に気づき、適切に対応することが重要 とされています。

• 中枢性感作
• 心理社会的要因
• 歩行・荷重の再学習
• 患者教育

これらを総合的に考慮することで、 痛みの長期化を防ぐことが期待できます。

※本記事は一般的な医療情報の提供を目的としており、個別の診断・治療を行うものではありません。
症状に不安がある場合は、必ず医療機関にご相談ください。