脳卒中、脊髄損傷、末梢神経障害などの方を評価するとき、運動機能だけでなく、感覚機能の評価も欠かせません。
感覚検査は、「感じる・感じない」を調べるだけではなく、障害部位の推定、転倒や外傷のリスクの把握、生活指導の方針づくりにつながる評価です。
一方で、感覚検査は対象者の主観的な回答に頼る評価で、検者によって結果がばらつきやすいことも知られています。
この記事では、感覚検査の基本的な手順と道具、結果の読み方を整理したうえで、検査の限界と、標準化された評価尺度についても解説します。
感覚検査の目的と考え方
感覚検査の主な目的は、次のとおりです。
- 感覚障害の有無と程度を確認する
- 障害部位を推定する
- リハビリの方針や、生活指導の内容を決める
- 経過を追う
- 転倒や外傷（やけど、褥瘡など）のリスクを把握する
検査の種類によって、役に立つ場面が違います。
MSDマニュアルでは、局在診断に最も有用な項目として、脊髄視床路を通る温痛覚と、後索-内側毛帯路を通る位置覚・振動覚が挙げられています。
一方、触覚の検査は異常のスクリーニングには使えますが、障害の位置を決めるには向きません。
そのため、触覚だけで「感覚は保たれている」と判断せず、複数の種類の感覚を確認することが大切です。
検査の前に：環境・説明・道具・安全
環境と説明
- 静かな環境で、集中できる状態にする（周囲の音や視覚刺激が多いと、回答が不正確になる）
- 検査の内容を事前に説明し、刺激がどんな感じかを、先に見本として体験してもらう
- 刺激は、視覚の影響を除くために、目を閉じてもらった状態で与える
- 健側から始める。患者さんが刺激のイメージをつかみやすくなる
道具
| 感覚 | 道具の例 |
|---|---|
| 触覚 | 綿球、筆、ティッシュ |
| 痛覚 | 安全ピンなど鋭利なもの（使い捨てのもの） |
| 温度覚 | 温水・冷水を入れた試験管、冷たい音叉 |
| 位置覚・運動覚 | 検者の手 |
| 振動覚 | 128Hzの音叉 |
| 立体覚 | 身近な物（硬貨、鍵、ペンなど） |
| 皮膚書字覚 | 検者の指 |
| 二点識別覚 | 安全ピン、二点識別用の道具 |
安全面の注意
- 鋭利なものは、血液感染を避けるため、使用後に破棄する（使い回さない）
- 皮膚を傷つけたり、出血させたりしない。皮膚が脆弱な方や、出血しやすい方では、刺激の強さに注意する
- 温水は、熱傷を起こさない温度にする
評価する感覚の分類
| 分類 | 項目 | 主な伝導路 |
|---|---|---|
| 表在感覚 | 触覚、痛覚、温度覚 | 触覚（識別性）：後索路 痛覚・温度覚：外側脊髄視床路 |
| 深部感覚 | 位置覚、運動覚、振動覚 | 後索-内側毛帯路 |
| 皮質感覚 | 立体覚、皮膚書字覚、二点識別覚、消去現象 | 大脳皮質（頭頂葉）で統合 |
伝導路の詳細は、体性感覚と伝導路の記事で解説しています。
感覚検査のやり方
表在感覚
- 触覚：綿球などで、皮膚に軽く触れます。「触れられたか」「左右で違いはあるか」を答えてもらいます。触覚は最も基本的な検査ですが、前述のとおり、異常のスクリーニングには有用でも、障害の位置の特定には向きません。
- 痛覚：安全ピンなどで、体の各部位を軽くつつきます。顔面、体幹、四肢の左右で、同じように感じるか、鈍いか、鋭いかを尋ねます。痛覚は温度覚と同じ伝導路を通るため、病巣の推定に役立ちます。
- 温度覚：温水と冷水を入れた試験管を、皮膚に当てて、温かいか冷たいかを答えてもらいます。簡易的には、冷たい音叉を使って、冷覚を確認する方法もあります。
深部感覚
- 関節位置覚と運動覚：この2つは、別々の感覚として扱われています（Proske & Gandevia, 2009）。
位置覚＝「今どの位置にあるか」という静的な感覚
運動覚＝「どの方向へ、どのくらいの速さで動いているか」という動的な感覚
| 関節位置覚（joint position sense） | 運動覚（kinesthesia） | |
|---|---|---|
| 感じるもの | 関節が今どの位置にあるか | 関節や身体部位がどの方向へ、どのくらいの速さで動いているか |
| 性質 | 静的な情報 | 動的な情報 |
| 例 | 閉眼で肘を90°に曲げ、その角度を反対側の腕で再現する。足首がどのくらい背屈しているかを感じる | 閉眼で指を少し動かされ、その動きを感知する。膝が曲がり始めた瞬間を感じる |
| 検査での問い | 「今、指はどの位置ですか」「この位置を反対側で真似してください」 | 「今、動きましたか」「どちらへ動きましたか」 |
位置覚の検査 閉眼してもらい、検者が関節を他動的に動かして、ある位置で止めます。その位置を答えてもらうか、反対側の手足で同じ位置に合わせてもらいます（反対側での再現）。
運動覚の検査 閉眼してもらい、検者が関節を、ごくわずかに他動的に動かします。「動いたかどうか」「どちらの方向へ動いたか」を答えてもらいます。
ベッドサイドでの簡便法（上下の方向を答える検査） 手指の末節骨、次いで足趾を、数度上下にわずかに動かして、「上か下か」を答えてもらう方法が、神経学的診察でよく用いられます。わずかな動きがわからなければ、より大きな角度で動かし、それでもわからなければ、近位の関節（足趾の次は足関節など）で確認します。
この方法は、「位置覚」の検査として紹介されることが多いのですが、答えるためには動きの方向を感じる必要があるため、運動覚の要素も含んでいると考えられます。
位置と動きを分けて確認したいときは、上の「位置覚の検査」と「運動覚の検査」を使い分けます。指を持つときは、一般に、上下からではなく側面を持ちます。上下から押さえると、圧の変化が手がかりになってしまうためです。
- 振動覚：128Hzの音叉を使います。検者が自分の指を、対象者のDIP関節の下に置き、音叉を軽く叩いて、関節の上に当てます。検者は対象者の関節を通して振動を感じるので、正常であれば、患者さんは検者とほぼ同時に振動が終わったと感じるはずです。検者の感覚と比べることで、感度の低下に気づきやすくなります。内果、外果、橈骨茎状突起などの骨の突出部でも確認します。
振動覚の判定の目安 振動覚には、軽度〜重度に段階づけた共通の秒数基準はありません。秒数の基準が示されているのは、主に糖尿病性の多発神経障害の場面です。
糖尿病診療ガイドライン2024（日本糖尿病学会）の簡易診断基準：自覚症状、アキレス腱反射の低下・消失、振動覚の低下の3つの条件項目のうち、2項目以上を満たす場合に「神経障害あり」とされます。そのひとつである振動覚は、**両側の内くるぶしでの低下（10秒以下）**が基準です
Michigan Neuropathy Screening Instrument（MNSI）：母趾で、検者との知覚時間の差が10秒未満なら正常、10秒以上なら低下、患者さんが知覚できなければ消失、とされています
目盛りを読むRydel-Seiffer音叉（0〜8の目盛り）もありますが、末梢神経障害が疑われる対象者での診断精度は中等度（感度58％、特異度74％）と報告されています。脳卒中や脊髄損傷など、他の場面では、健側や検者との比較を基本にして、部位・使った音叉・知覚できた秒数を記録します。加齢によっても低下するため、高齢の方では、基準をそのまま当てはめない配慮が必要です。 - ロンベルク試験（補足） 閉眼して足をそろえて直立できない場合は、下肢の位置覚の異常が示唆されます。
皮質感覚
- 立体覚：閉眼した状態で、手のひらに物（硬貨、鍵など）を持たせ、何かを答えてもらいます。
- 皮膚書字覚：手のひらに書いた数字や文字を、閉眼したまま答えてもらいます。
- 二点識別覚：指先を、安全ピンなどで、1点だけ、または近い2点で同時に刺激し、「1点か2点か」を答えてもらいます。
二点識別覚の判定の目安 手の外科やハンドセラピーでは、指尖の静的二点識別について、次の分類が使われています。
| 識別できる最小の距離 | 判定 |
|---|---|
| 6mm未満（1〜5mm） | 正常 |
| 6〜10mm | 軽度低下（fair） |
| 11〜15mm | 高度低下（poor） |
| 2点を識別できず、1点と感じる | 保護感覚のみ |
| 感じない | 脱失 |
単位はセンチではなくミリで、指尖の正常はおよそ0.5cm以内（6mm未満）です。ただし、この分類は手の外科で、指尖を評価するために作られたものです。部位によって正常値は大きく異なり、手掌では指尖より大きく、前腕や体幹ではさらに大きくなります。他の部位では、健側との比較で判断します。
検者が加える力の違いなどによって、検者間の信頼性が低くなることも指摘されています。2点の距離は、先に大きめの距離から始め、少しずつ縮めていくと、再現性を保ちやすくなります。
- 消去現象：まず、体の左右を別々に刺激して、両側とも感じ取れることを確認します。そのうえで、左右を同時に刺激し、片側だけを答える場合は、消去現象（extinction）と判断します。皮質感覚の障害を示す所見のひとつです。
結果の記録のしかた
記録には、次の内容を残しておくと、経過を比べやすくなります。
- 検査した日と、検査した部位（デルマトームや末梢神経の領域）
- 使用した道具
- 感覚の種類ごとの結果（正常、鈍麻、脱失、過敏など）と、左右差
- 程度の表現（下の「程度の表現のしかた」を参照）
- 数値で残せる検査は、数値も記録する：振動覚は知覚できた秒数（部位、音叉の種類）、二点識別覚は識別できた最小の**距離（mm）**と部位
- 検査時の状態（注意の低下、疲労など）
程度の表現のしかた
私は、健側を10として、患側がいくつに感じるかを答えてもらう10段階の表現を使い、次のように解釈しています。
| 数字 | 解釈 |
|---|---|
| 10 | 正常 |
| 7〜9 | 軽度鈍麻 |
| 4〜6 | 中等度鈍麻 |
| 1〜3 | 重度鈍麻 |
| 0 | 脱失 |
ただし、高齢の方をはじめ、数字で答えるのが難しい方に出会うことは、臨床では少なくありません。
その場合は、数字ではなく、次のような言葉で尋ねています。
| 患者さんの答え | 対応させる区分 |
|---|---|
| 健側と同じ | 正常（10） |
| 少し鈍い | 軽度鈍麻（7〜9） |
| 半分くらい | 中等度鈍麻（4〜6） |
| 少しわかる | 重度鈍麻（1〜3） |
| まったくわからない | 脱失（0） |
どちらの方法も、対象者本人の主観に頼る指標です。
そのため、日によって、また検者によっても変わりうる点に注意が必要です。
記録には、使った表現（数字か、言葉か）も残しておくと、あとで比べやすくなります。
結果の読み方：感覚障害のパターンと病変の推定
感覚障害の解剖学的な分布から、病変の場所を推定できます（MSDマニュアルより）。
| 分布のパターン | 示唆される部位 |
|---|---|
| 手袋・靴下型 | 遠位部の末梢神経（多発ニューロパチーなど） |
| 単一の皮膚分節、または単一の神経の支配領域 | 神経根、または単一の末梢神経 |
| 1肢における斑状の感覚障害 | 腕神経叢、または腰仙骨神経叢 |
| 特定の皮膚分節より下の感覚低下 | 脊髄 |
| サドル領域の感覚消失 | 馬尾 |
| 顔面と体部で交代性（左右がずれる）の分布 | 脳幹 |
| 片側の感覚消失 | 脳 |
| 正中線で分かれる片側の感覚消失 | 視床、または機能性（精神疾患など） |
また、感覚の種類によって障害のしかたが違う解離性感覚障害（触覚や深部感覚は保たれているのに、痛覚・温度覚だけが脱失する、など）は、脊髄の障害を考える手がかりになります。
仕組みは、体性感覚と伝導路の記事で解説しています。
病変の局在は、感覚だけで決めるのではなく、筋力低下や反射の変化が同じパターンになっているかを見て確かめます。
感覚検査は、運動機能や反射の評価と合わせて、解釈します。
検査の限界と注意点
- 検者による結果のばらつきがある：感覚検査は、ベッドサイドでの評価の信頼性が低いことが報告されています（Lincolnら, 1991）。感覚の測定尺度についてのシステマティックレビューでも、検者間信頼性と、検査項目の重複が、この領域の課題として挙げられています（Connell & Tyson, 2012）
- 注意・認知・言語の影響を受ける：注意障害、認知機能の低下、失語があると、回答が不正確になります。感覚障害と、これらの影響を、分けて考える必要があります
- 疲労で回答が変わる：検査が長くなると、集中力が落ちます。必要な項目に絞り、検査を分けることも大切です
- 左右比較を徹底する：絶対的な基準ではなく、健側との比較が重要です
標準化された感覚評価尺度
検査の客観性を高めるために、標準化された評価尺度があります。
- Nottingham Sensory Assessment（NSA）、およびその改訂版（rNSA）
- Erasmus MC modified NSA（EmNSA）
- Fugl-Meyer Assessmentの感覚項目
神経疾患の感覚の測定尺度を調べたシステマティックレビュー（Connell & Tyson, 2012）では、16の尺度のうち、実際に使えるものは5つで、EmNSAとFugl-Meyerの感覚項目が、臨床での使いやすさと測定の質のバランスが最もよいとされました。
使うときは、決められた手順どおりに実施することが前提です。
臨床での活用｜担当ケースから
脊髄障害のある方で、触覚は残っていたものの、痛覚が脱失していた方を担当したことがあります。
触覚があると、ご本人は「感覚はある」と感じやすいのですが、実際には痛覚・温度覚がなく、熱さや痛みという危険を知らせる感覚が働いていない状態でした。
そのため、電気毛布などによる低温やけどや、褥瘡に気をつけてもらうように、生活指導を行いました。
この経験から、感覚検査では、触覚だけで判断せず、痛覚・温度覚・深部感覚を別々に確認することが、生活上のリスクを見逃さないために大切だと実感しています。
詳しい内容は、体性感覚と伝導路の記事でも紹介しています。
まとめ
- 感覚検査は、表在感覚・深部感覚・皮質感覚に分けて行う
- 局在診断には、温痛覚、位置覚、振動覚が有用で、触覚だけでは障害の位置を決めにくい
- 閉眼、健側から、事前説明、鋭利なものの破棄など、手順と安全面に気をつける
- 結果は、感覚障害の分布のパターンと、筋力・反射の所見を合わせて読む
- 検査の信頼性には限界があり、標準化された尺度（EmNSA、Fugl-Meyerの感覚項目など）が、客観性を高める助けになる
感覚障害は、歩行、上肢の操作、ADLに影響します。
「感じるかどうか」を確認するだけで終わらせず、得られた所見を、病態の理解と、生活指導や治療の方針につなげることが大切です。
関連記事
※本記事は一般的な医療情報の提供を目的としており、個別の診断・治療を行うものではありません。症状に不安がある場合は、必ず医療機関にご相談ください。
参考文献
・・Newman G. 感覚の評価．MSDマニュアル プロフェッショナル版．2023年8月（最終更新2023年12月）．
・Connell LA, Tyson SF. Measures of sensation in neurological conditions: a systematic review. Clin Rehabil. 2012;26(1):68-80.
・Lincoln NB, Crow JL, Jackson JM, Waters GR, Adams SA, Hodgson P. The unreliability of sensory assessment. Clin Rehabil. 1991;5:273-282.
・Stolk-Hornsveld F, Crow JL, Hendriks EP, van der Baan R, Harmeling-van der Wel BC. The Erasmus MC modifications to the (revised) Nottingham Sensory Assessment: a reliable somatosensory assessment measure for patients with intracranial disorders. Clin Rehabil. 2006;20:160-172.
・Proske U, Gandevia SC. The kinaesthetic senses. J Physiol. 2009;587(Pt 17):4139-4146.
・Dellon AL, Kallman CH. Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg Am. 1983;8(6):865-870.
・Dellon AL, Mackinnon SE, Crosby PM. Reliability of two-point discrimination measurements. J Hand Surg Am. 1987;12(5):693-696.
・日本糖尿病学会 編・著．糖尿病診療ガイドライン2024．南江堂；2024．（10章 糖尿病性神経障害，Q10-1）
・Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1994;17(11):1281-1289.（日本語版：Michigan Neuropathy Screening Instrument）
・Test-retest and time dependent variation and diagnostic values of vibratory sensation determined by biothesiometer and the Rydel-Seiffer tuning fork. PMCID: PMC8413738.
・Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7:13-31.
コメント